Fragilità ossea da terapia antitumorale

1 TUMORE AL SENO

2 TERAPIE

3 PREVENIRE

4 QUALITÀ OSSEA

5 ALIMENTAZIONE

6 ATTIVITÀ FISICA

7 FARMACI 1

8 FARMACI 2

TUMORE AL SENO SEMPRE PIÙ ALLO SCOPERTO

Sono circa 800 mila le donne in Italia ad aver ricevuto una diagnosi di tumore al seno. Il 5%-7% dei tumori mammari risulta essere legato a fattori genetici, 1/4 dei quali determinati dalla mutazione di due geni, BRCA 1 e/o BRCA 2. Oltre all’età, ci sono altri fattori di rischio associati a questo tipo di tumore, legati a fattori riproduttivi quali un menarca precoce e una menopausa tardiva, nulliparità, una prima gravidanza a termine dopo i 30 anni, il mancato allattamento al seno, senza dimenticare fattori ormonali come la terapia ormonale sostitutiva durante la menopausa, oltre alle condizioni ambientali, alle abitudini alimentari (elevato consumo di alcool e di grassi animali e basso consumo di fibre vegetali) e allo stile di vita. C’è poi una piccola percentuale di tumori al seno che dipende da fattori ereditari, che suggeriscono di sottoporsi a controlli periodici fin dalle età più precoci. Il tumore della mammella rientra anche tra i tumori che in Italia, così come in tutto il mondo, hanno fatto registrare le percentuali più alte di sopravvivenza, grazie a diagnosi sempre più precoci e a nuove opzioni terapeutiche in grado di consentire alle donne colpite, soprattutto con meno di 50 anni, alte probabilità di guarigione.

Fonti: I numeri del cancro in Italia 2018; Linee Guida AIOM 2018, Neoplasie della Mammella

F.A.Q.

LA VITAMINA D
La Prof.ssa Silva Migliaccio risponde
- _ QUANDO È CONSIGLIATO ASSUMERE LA VIT. D?
  
  Esistono diverse formulazioni di Vit. D, la tipologia di somministrazione, giornaliera, settimanale o mensile, deve, e può, essere individuata sulla base delle singole esigenze. Il medico specialista insieme alla paziente valuterà per quale scelta optare per ottenere la massima compliance e il miglioramento dei valori.
- _ PER FAVORIRE L’ASSORBIMENTO DELLA VIT. D È NECESSARIO ASSUMERE ALTRE VITAMINE?
  
  La Vit. D non richiede l’associazione con altre vitamine, è sufficiente assumerla nel modo corretto. La Vit. D è una vitamina liposolubile, quindi è meglio non assumerla con l’acqua che potrebbe comprometterne l’assorbimento.
- _ PER LE PAZIENTI IN TERAPIA ANTI-ORMONALE, LA VIT. D È SUFFICIENTE PER CONTRASTARE LA FRAGILITÀ OSSEA?
  
  La Vit. D svolge un ruolo importante, perché tra le suefunzioni vi è quella di favorire l’assorbimento del calcio a livello intestinale, e di fissarlo nelle ossa. Ma per prevenire e gestire efficacemente la fragilità ossea, effetto collaterale della cura anti-ormonale, da sola non è sufficiente. È necessario intervenire anche a livello farmacologico con terapie specifiche che aiutano le ossa a mantenersi più forti e a diminuire il rischio di fratture.
- _ L’ESPOSIZIONE AL SOLE È SUFFICIENTE PER OTTENERE IL GIUSTO APPORTO DI VIT. D?
  
  È giusto dire che l’esposizione al sole favorisce la produzione di Vit. D, ma non è sempre sufficiente edè sempre meglio verificare la presenzadi concentrazioni ottimali nell’organismo, per garantire tutte le sue funzioni, e per eventualmente intervenire con l’integrazione, soprattutto nelle pazienti in cura anti-ormonale e inibitori del riassorbimento osseo. La capacità del nostro organismo di produrre Vit. D attraverso l’esposizione al sole, infatti, si riducenel tempo, a causa dell’invecchiamento; inoltre, l’adozione opportuna di prodotti, che proteggono dai raggi UV nocivi, interferisce con il processo di sintesi di questa vitamina.
- _ SI PUÒ GUARIRE DALL’OSTEOPOROSI?
  
  L’osteoporosi è una patologia metabolica cronica; non è reversibile, ma è possibile controllarla con la terapia farmacologica, così come accade per il diabete mellito o l’ipertensione arteriosa. I farmaci disponibili sono in grado di ridurre significativamente il rischio di fratture da fragilità, evento conseguente alla riduzione della resistenza dell’osso. Agire in modo tempestivo con il supporto del medico specialista è quindi fondamentale.
ATTIVITÀ FISICA E FRAGILITÀ OSSEA
La Prof.ssa Daniela Lucini risponde
- _ PERCHÉ VIENE CONSIGLIATO SUBITO DOPO L’INTERVENTO AL SENO DI FARE ATTIVITÀ FISICA?
  
  Sono diversi i motivi per i quali è indicata l’attività fisica dopo l’intervento al seno. Innanzitutto, riduce il rischio di recidiva e riduce il rischio di patologie cardiovascolari e metaboliche, aita a gestire alcuni effetti collaterali di terapie che spesso si associano alla chirurgia per la gestione del tumore. Inoltre migliora il benessere generale, la salute dell’osso, aiuta a migliorare la composizione corporea (ridurre massa grassa e favorire la massa muscolare) ed a riprendersi cura di se stesse e riprendere la normale vita.
- _ L’ATTIVITÀ FISICA FA BENE ALLE OSSA, PERCHÉ?
  
  L’esercizio fisico lavora sull’osso, favorendone la “vitalità” e la rigenerazione, inoltre rafforza la muscolatura che agisce da involucro protettivo. Una costante attività fisica, affiancata alle terapie farmacologiche indicate per contrastare la fragilità ossea, è quindi fortemente raccomandata nelle pazienti con tumore al seno.
- _ ESISTE UNA RELAZIONE TRA DURATA E FREQUENZA DELL’ATTIVITÀ FISICA E BENEFICIO PER LE OSSA?
  
  In generale esiste una finestra temporale all’interno della quale l’attività fisica, soprattutto di tipo aerobico, svolta ad intensità moderata , porta il massimo beneficio per tutto l’organismo, non solo sulle ossa. Si colloca tra i 30 e i 60 minuti al giorno.
- _ QUALI ESERCIZI FISICI SONO PIÙ INDICATI PER LE DONNE CON TUMORE AL SENO?
  
  Un “piano di allenamento” corretto prevede il supporto di una figura competente, ed una prescrizione fatta dal medico, oltre a chiari obiettivi che si desidera raggiungere. Gli obiettivi devono essere calibrati sulla paziente al fine di renderli concreti.
  Per quanto riguarda la salute dell’osso, nelle donne che hanno già un problema di fragilità, si devono privilegiare attività aerobiche svolte ad intensità moderata, come, ad esempio, la camminata veloce ed esercizi tipo forza per il rinforzo muscolare (es. pesi, addominali) che vanno a lavorare sulla muscolatura. Anche per questo tipo di allenamento l’intensità deve essere lieve e definita per ciascun paziente.
- _ L’ATTIVITÀ FISICA CONTRIBUISCE A DIMINUIRE I DOLORI OSTEOARTICOLARI DOVUTI ALLA TERAPIA ANTI-ORMONALI?
  
  Un’attività fisica, soprattutto di tipo aerobico, aiuta a diminuire in modo importante il dolore che le terapie anti-ormonali spesso causano. Adottare uno stile di vita attivo è una strategia vincente per contrastare questo effetto collaterale.
- _ L’ATTIVITÀ FISICA PUÒ ESSERE UN’ALTERNATIVA ALLE TERAPIE FARMACOLOGICHE IMPIEGATE PER CONTRASTARE LA FRAGILITÀ OSSEA?
  
  L’attività fisica porta molti benefici, ma non può e non deve mai sostituirsi alla terapia prescritta per proteggere la donna dalla fragilità ossea e dal rischio di frattura. E’ uno strumento che va usato insieme alla terapia farmacologica quando necessaria. L’allenamento si inserisce nel percorso di cura della donna, contribuendo ad amplificare e potenziare i benefici per le ossa.
FRAGILITÀ OSSEA: COME SI PRESENTA
Il Prof. Francesco Bertoldo risponde
- _ QUALI SONO GLI ESAMI INDICATI PER VALUTARE LO STATO DI SALUTE DELL’APPARATO SCHELETRICO?
  
  Alcuni esami aiutano a comprendere la situazione scheletrica di partenza della paziente.
  La MoC (mineralometria ossea computerizzata) serve a calcolare la quantità di osso e comprendere se siamo in presenza di una diminuzione della mineralizzazione (BMD denisità mineral e ossea).
  Un esame che permette di comprendere meglio l’aspetto qualitativo dell’osso è un esame del sangue chiamato CTX (Telopeptide C-terminale Del Collagene di Tipo I). Attraverso questa indagine è possibile capire come le ossa si rimodellano per stimare il livello di fragilità indipendentemente dalla BMD.
- _ COSA SI INTENDE PER FRAGILITÀ OSSEA?
  
  Per fragilità ossea s’intende una condizione di compromissione della resistenza dell’apparato scheletrico ed è spesso una conseguenza della terapia anti-ormonale. È importante sottolineare che anche in presenza di una buona quantità di osso (BMD) si può presentare una situazione di fragilità legata ad una compromissione solo qualitativa. Per le pazienti con fragilità ossea, aumenta il rischio di fratture e per questo è importante individuare precocemente questa condizione e gestirla in modo appropriato con i farmaci oggi disponibili.
- _ QUANDO È INDICATO INIZIARE LE TERAPIE PER PROTEGGERE LE OSSA?
  
  La scelta di trattare e proteggere l’osso è così importante che le linee guida e l’Aifa stessa hanno accettato il concetto di prevenzione primaria, cioè di trattamento prima che si verifichi una frattura. È talmente noto l’effetto dannoso della terapia anti-ormonale sull’osso, che diventa fondamentale intervenire subito a prescindere dalla condizione di mineralizzazione dello scheletro della paziente.
  Si raccomanda di utilizzare le terapie protettive per le ossa (anti-riassorbitive) già dall’inizio della cura anti-ormonale.
- _ QUALE SPECIALISTA SI OCCUPA DELLA SALUTE DELLE OSSA? CHI È IL BONE SPECIALIST?
  
  Negli ultimi anni il tema della salute dell’osso è stato molto dibattuto; gli oncologi sono sensibilizzati a parlare con le pazienti anche di questo aspetto, consigliando se necessario i centri di riferimento adeguati a cui rivolgersi (centri dell’osteoporosi).
  La realtà italiana è molto eterogena e ad occuparsi della salute dell’osso non è un solo specialista; per questo è stato coniato il termine Bone Specialist, che può essere l’endocrinologo, il reumatologo, il geriatra, il fisiatra, l’ortopedico, l’oncologo stesso, ossia lo specialista che si fa carico del problema fragilità ossea e interviene con le terapie disponibili.
- _ QUALI TIPI DI TERAPIE SONO OGGI A DISPOSIZIONE PER CONTRASTARE LA FRAGILITÀ OSSEA?
  
  Le terapie oggi disponibili permettono di prevenire la compromissione della qualità e quantità di osso. Esistono due classi di farmaci rimborsati per le pazienti con tumore al seno: i bifosfonati, la cui assunzione può avvenire per via orale o per via endovenosa e i farmaci biologici, che si somministrano per via sottocutanea.

TERAPIA ANTI-ORMONALE E MENOPAUSA INDOTTA
La Dr.ssa Barbara Puligheddu risponde
- _ PERCHÉ SI VERIFICA UNA VAMPATA?
  
  La vampata è un sintomo molto diffuso legato alla deprivazione ormonale dovuta alla terapia anti-ormonale. Il peso delle conseguenze di questa deprivazione varia molto in base all’età. Se l’inizio della terapia anti-ormonale avviene in un momento della vita in cui la donna è già entrata naturalmente in menopausa ci sarà un minore carico psicologico per affrontare la sintomatologia ad essa connessa, ma se le pazienti sono giovani questo cambiamento sarà più impattante sulla qualità della vita.
  Le vampate rappresentano sicuramente, insieme all’aumento di peso, l’aspetto più invalidante della terapia anti-ormonale.
  La vampata di calore è un’alterazione della termoregolazione del corpo, che si manifesta in modo repentino in diversi momenti della giornata, attraverso la comparsa di sudorazione che può essere di diversa intensità. La parte interessata è quella superiore del corpo, il tronco, il viso, le mani. Ad essa, pertanto, si accompagna una forte sensazione di disagio. A causare questo spiacevole sintomo è l’alterazione ormonale conseguenza della terapia.
- _ È POSSIBILE GESTIRE LE VAMPATE?
  La vampata non si manifesta con la stessa intensità in tutte le pazienti, ma ci sono in ogni caso alcuni accorgimenti che possono aiutare a gestire la sua apparizione.
  Vestirsi a strati (questo soprattutto in inverno) permette di potersi alleggerire nella fase acuta della vampata traendo beneficio dal minore calore indotto dagli indumenti.
  
  Evitare prima di coricarsi di bere tisane calde che possono incidere sul meccanismo della termoregolazione.
  
  Alimentarsi con una dieta idonea e fare attività fisica.
  
  Su consiglio medico si può ricorrere ad alcuni integratori che possono aiutare a diminuire l’intensità e la frequenza delle vampate.
- _ LA VAMPATA PUÒ INCIDERE SULLA SALUTE DELLE OSSA E SUL RISCHIO DI FRAGILITÀ?
  
  La terapia anti-ormonale incide sulla salute delle ossa favorendo la comparsa di osteopenia, osteoporosi e aumentando il rischio di fratture da fragilità.
  La vampata comporta la perdita di liquidi attraverso la sudorazione, una perdita che include anche i sali e minerali, tra cui c’è il calcio. Questo aspetto è da tenere presente come fattore che può amplificare una situazione ossea già compromessa dalla terapia anti ormonale.
- _ LA DIETA E L’ESERCIZIO FISICO POSSONO LIMITARE LA COMPARSA DELLE VAMPATE?
  
  Sicuramente dieta ed esercizio fisico possono aiutare a controllare meglio le vampate. Non si deve dimenticare che il controllo del peso è un fattore determinante per gestire meglio le conseguenze legate alla menopausa.
  Il confronto con un nutrizionista e/o endocrinologo è sempre opportuno per individuare una dieta a misura di paziente.
TERAPIA ANTIRIASSORBATIVA: IN COSA CONSISTE, PERCHÈ È IMPORTANTE
Il Prof. Daniele Santini risponde
- _ QUALE LEGAME C’È TRA FRAGILITÀ OSSEA ED ESTROGENI?
  
  La terapia anti-ormonale ha lo scopo di ridurre il livello di estrogeni nel nostro sangue, perché è stato dimostrato hanno un ruolo nella proliferazione del tumore. Riducendo il livello degli estrogeni si riduce dunque il rischio che la malattia si possa ripresentare. La terapia anti-ormonale ha però delle “conseguenze” sul tessuto sano dell’organismo come l’osso.
  
  La terapia anti-ormonale porta ad una rapidaperdita di qualità e massa del tessuto osseo perché, riducendo il livello degli estrogeni, aumenta la capacitàdelle cellule del tessuto osseo di riassorbire l’osso, con una conseguentediminuzione della suaqualità e densità.
  Questi due fattori insieme incidono sull’aumento del rischio di fratture; fratture che talora sono del tutto asintomatiche, come spesso accade quando si verificano a livello vertebrale.
- _ QUANDO SI DEVE INIZIARE LA TERAPIA ANTIRIASSORBITIVA?
  
  È importante iniziare subito la terapia a prescindere dall’età e dalla massa ossea da cui si parte. In generale si possono infatti verificare due situazioni.
  Nella primala paziente presenta una riduzione della quantità di tessuto osseo, evidenziata con laMOC già all’inizio della terapia anti-ormonale; in questo caso, facendo la terapia anti-ormonale, si verificherà un ulteriore peggioramento della salute dell’osso; diventa fondamentale, quindi, iniziare subito una protezione con dei farmaci specifici. Nella seconda situazione la paziente, all’inizio della terapia anti-ormonalepresenta densità delle ossa ottimale; anche in questo scenario positivo è comunque importante iniziare subito una terapia di protezione, in quanto è stato dimostrato cheil ricorso tempestivo alla terapia anti-riassorbitiva, porta a una prevenzione delle fratture da fragilità.
- _ QUALI SONO LE TERAPIE PER PROTEGGERE LE OSSA DELLE PAZIENTI IN TRATTAMENTO ORMONALE ADIUVANTE?
  
  Esistono poi due classi di farmaci anti riassorbitivi: i bifosfonati e gli anticorpi monoclonali. Entrambi questi farmaci hanno la capacità non solo di impedire che si riduca la quantità di tessuto osseo, inibendo l’attività di alcune cellule dell’osso chiamate osteoclasti, ma anche di migliorare la qualità dell’osso.
YOGA: DISCIPLINA UTILE ALLE DONNE CON TUMORE AL SENO
La Dr.ssa Barbara Gallani risponde
- _ CHE BENEFICI PORTA LA PRATICA DELLO YOGA?
  
  Lo yoga è una disciplina millenaria che unisce l’attività fisica all’attività mentale attraverso il respiro. Grazie al controllo del proprio respiro è possibile focalizzarsi sulla propria persona, riscoprireil propriofisico, le proprie sensazioni, i propri limiti e tutto questo insieme porta a una connessione più consapevole del corpo, sia esso in movimento o statico. La focalizzazione, la concentrazione, la meditazione, il movimento fanno sì che questa disciplina sia una disciplina completa che unisce il corpo alla mente.
  Lo yoga può essere indicato anche per i malati oncologici che stanno facendo delle terapie che risultano essere debilitanti per i loro effetti collaterali. I benefici che vengono riportati più di frequente sono la riduzione degli stati d’ansia, il rafforzamento del sistema muscolare e dell’equilibrio, l’ accettazione dei cambiamenti, che nelle pazienti con tumore al seno sono molti.
  
  Per quanto riguarda le donne con tumore al seno in terapia ormonale, lo yoga può aiutare anche a prendersi cura della salute delle proprie ossa compromessa dalla terapia che si deve seguire.
  
  Uno studio ha dimostrato che una pratica yoga regolare di 12 minuti al giorno porta dei cambiamenti positivi nella struttura ossea (soprattutto nel femore e nella colonna vertebrale). I benefici degli esercizi yoga, per quanto riguarda la salute delle ossa, derivano anche dalla postura: l’allineamento e la postura aiutano ad evitare sovraccarichi in ossa che possono risultare indebolite dalle terapie o dall’invecchiamento; altro aspetto positivo è il miglioramento dell’equilibrio. Migliorare l’equilibrio, i riflessi, l’elasticità permette di prevenire cadute che su un sistema osseo già compromesso possono essere molto pericolose.
- _ LO YOGA VA BENE PER TUTTE LE ETÀ?
  
  Lo yoga può andare beneper tutte le età. In India si insegna ad esempio già nelle scuole e si porta avanti negli anni ed aiuta moltissimo. Questa disciplina aiuta molto per quanto riguarda i dolori articolari che possono subentrare sia a causa degli effetti indesiderati di alcune terapie che a causa del processo naturale di invecchiamento. Mantenere una muscolatura e articolazioni flessibili contribuisce a ridurre il dolore.
- _ LO YOGA SI PUÒ PRATICARE ANCHE CON L’OSTEOPOROSI?
  
  Tante posizioni tradizionali yoga comportano delle torsioni e dei piegamenti importanti che non sono indicati a chi ha delle ossa compromesse. Quindi chi soffre di osteoporosi, prima di iniziare un percorso yoga, deve parlarne sia con il medico che con l’insegnante in modo da sviluppare un percorso adeguato al proprio corpo.
- _ QUANDO SI PUÒ INIZIARE A PRATICARE YOGA?
  
  Per quanto riguarda le pazienti che hanno subito un intervento per tumore al seno, l’unico momento in cui lo yoga non è certamente consigliato è subito dopo l’operazione, perché ci sono ancora i punti di sutura e ci sono delle cicatrici che si stanno rimarginando. Dopo di che si può iniziare a praticare questa disciplina che molto spesso aiuta anche a recuperare più in fretta la mobilità degli arti superiori e a trovare un equilibrio diverso attraverso la consapevolezza, sempre sotto stretto controllo del medico e dell’insegnante.