Sono circa 800 mila le donne in Italia ad aver ricevuto una diagnosi di tumore al seno. Il 5%-7% dei tumori mammari risulta essere legato a fattori genetici, 1/4 dei quali determinati dalla mutazione di due geni, BRCA 1 e/o BRCA 2. Oltre all’età, ci sono altri fattori di rischio associati a questo tipo di tumore, legati a fattori riproduttivi quali un menarca precoce e una menopausa tardiva, nulliparità, una prima gravidanza a termine dopo i 30 anni, il mancato allattamento al seno, senza dimenticare fattori ormonali come la terapia ormonale sostitutiva durante la menopausa, oltre alle condizioni ambientali, alle abitudini alimentari (elevato consumo di alcool e di grassi animali e basso consumo di fibre vegetali) e allo stile di vita. C’è poi una piccola percentuale di tumori al seno che dipende da fattori ereditari, che suggeriscono di sottoporsi a controlli periodici fin dalle età più precoci. Il tumore della mammella rientra anche tra i tumori che in Italia, così come in tutto il mondo, hanno fatto registrare le percentuali più alte di sopravvivenza, grazie a diagnosi sempre più precoci e a nuove opzioni terapeutiche in grado di consentire alle donne colpite, soprattutto con meno di 50 anni, alte probabilità di guarigione.

Fonti: I numeri del cancro in Italia 2018; Linee Guida AIOM 2018, Neoplasie della Mammella

Nella maggior parte dei casi il tumore al seno è “ormono dipendente”: cioè gli ormoni sessuali femminili, in particolare gli estrogeni, ne stimolano la crescita. Per questo motivo sono stati sviluppati farmaci, come gli inibitori dell’aromatasi per le donne in menopausa, che ne bloccano l’azione, riducendo drasticamente il rischio che il tumore possa ritornare.

Dopo la menopausa, infatti, gli estrogeni si formano per lo più a partire dagli androgeni grazie all’azione dell’enzima aromatasi, che ha la funzione di trasformarli in estrogeni: l’obiettivo degli inibitori dell’aromatasi è proprio quello di bloccare tale meccanismo.

Come tutti i farmaci, anche queste terapie salvavita hanno alcuni effetti collaterali. Uno di questi è la fragilità ossea: le terapie che bloccano l’azione degli ormoni, infatti, possono danneggiare la qualità delle ossa stesse sia indebolendone la fine struttura “trabecolare” compromettendo la resistenza, sia riducendo la massa ossea. Conoscere questo rischio è importante anche perché oggi è possibile prevenire la fragilità ossea e le conseguenti fratture da fragilità, con una migliore qualità di vita.

Se l’effetto protettivo delle terapie contro il tumore al seno è rapido, altrettanto veloce è il loro impatto sulla qualità ossea insito nel loro effetto anti-ormonale, che può durare dai 5 ai 10 anni: il rischio di frattura è molto precoce e si manifesta fin dal primo anno di trattamento ormonale indipendente dalla densità minerale ossea di partenza.

L’insorgenza della fragilità ossea risulta più rapida ed evidente nelle donne i cui livelli estrogenici di partenza fossero elevati, quali le donne giovani che siano state mandate precocemente in menopausa.

Ecco perché è importante prestare attenzione alla salute delle ossa, ad esempio dopo i 65 anni o in presenza di sintomi sospetti (dolore vertebrale, perdita di altezza) o successivamente ad una frattura, ma soprattutto appena si iniziano le cure con farmaci che bloccano l’azione degli estrogeni.

Fonti: Linee Guida intersocietarie 2016; Linee Guida AIOM 2018

Spesso le fratture da fragilità associate a terapia con inibitori dell’aromatasi avvengono nonostante l’esame densitometrico dello scheletro abbia fornito un risultato apparentemente normale. Questo perché il danno osseo nella donna in terapia oncologica riguarda soprattutto la qualità dell’osso, non misurabile con le metodiche diagnostiche standard.

Poiché tali fratture avvengono spesso in assenza di traumi e sintomi dolorosi e con una massa ossea non gravemente alterata, come verificare questa condizione di fragilità ossea?

La perdita di 4 centimetri di altezza corporea rispetto alla giovane età o di 2 centimetri rispetto all’ultimo controllo è di per sé un valido sospetto di frattura vertebrale. Sarà poi una radiografia morfometrica della colonna a confermare o escludere la presenza di fratture vertebrali. In conclusione, nelle donne in post-menopausa con osteoporosi e nelle donne in terapia ormonale adiuvante (terapia attuata dopo la chirurgia allo scopo di aumentare le probabilità di guarigione e ridurre il rischio che la malattia si ripresenti) dovrebbero essere prescritte le terapie indicate a prevenire e contrastare la fragilità ossea.

Per supportare le terapie contro la fragilità ossea, lo stile di vita a tavola è molto importante. Oltre ad evitare cattive abitudini, come il consumo eccessivo di alcol e fumo, è fondamentale assumere calcio e vitamina D e condurre una vita attiva fin da giovani.

Per la salute delle ossa è necessario un corretto apporto di calcio e vitamina D: il primo costituisce il 99% della parte minerale delle ossa, la seconda invece ha un ruolo fondamentale nel favorire l’assorbimento intestinale del calcio stesso introdotto con gli alimenti. Pur essendo definita vitamina, in realtà si tratta di un ormone che viene assunto in minima parte con la dieta e per il resto sintetizzato nella pelle attraverso l’esposizione ai raggi solari.

Il primo passo per ridurre il rischio di fratture, quindi, è valutare insieme al nostro medico se è necessario aumentare l’assunzione di calcio e vitamina D, sia attraverso l’alimentazione e l’esposizione al sole, sia attraverso integratori con sali di calcio e vitamina D3.

Gli effetti benefici anti-osteoporosi dell’attività fisica valgono per tutte le donne, indipendentemente dall’età e dal peso. La pratica regolare di esercizio fisico moderato contribuisce a preservare la massa ossea stimolando il metabolismo dell’osso. Una vita sedentaria o un’eccessiva magrezza aumentano invece il rischio di osteoporosi e fratture.

L’attività fisica migliora anche tono muscolare, coordinazione, equilibrio e riflessi. Condurre una vita attiva è essenziale per la salute dell’osso: nella vita di tutti i giorni è bene praticare 30-40 minuti al giorno di esercizio fisico d’intensità moderata, come camminare o ballare, che sono uno stimolo positivo per ogni età.

L’esercizio fisico serve anche a prevenire le cadute, causa più frequente di frattura (per esempio del femore) a qualunque età. Nei pazienti anziani con osteoporosi è necessario programmare interventi specifici combinati di attività respiratoria e attività motoria personalizzati.

Oltre agli integratori di calcio e vitamina D esistono anche farmaci specifici che inibiscono la perdita di tessuto osseo e che possono essere prescritti dal nostro medico valutandone benefici e rischi.

Due sono le classi principali di medicinali da utilizzare: i bisfosfonati e i farmaci biologici. Attraverso meccanismi diversi, questi farmaci inibiscono il riassorbimento osseo.

È importante che le donne sappiano che ottenere questi farmaci è un loro diritto.

Alcuni farmaci possono avere effetti collaterali che indeboliscono direttamente le ossa o aumentano il rischio di frattura a causa di una caduta o di un trauma. Se si assume uno qualsiasi dei seguenti farmaci, è bene consultare il medico per informarsi sul possibile rischio di frattura.

Di seguito alcuni esempi: